Alternativas de qualidade para a transfusão

Como Pode o Sangue Salvar a Sua Vida?
O leitor poderia pensar: ‘As transfusões são perigosas, mas será que existem alternativas de qualidade?’ É uma boa pergunta, e observe a palavra “qualidade”.
Todos, inclusive as Testemunhas de Jeová, desejam um tratamento médico eficaz de alta qualidade. O Dr. Grant E. Steffen comentou sobre dois elementos-chaves: “Tratamento médico de qualidade é a capacidade de os elementos desse tratamento alcançarem alvos médicos e não-médicos legítimos.” (Revista The Journal of the American Medical Association, 1.° de julho de 1988) ‘Alvos não-médicos’ incluiriam não violar a ética ou a consciência do paciente, baseada na Bíblia. — Atos 15:28, 29.
“Temos de concluir que, atualmente, existem muitos pacientes que recebem componentes sanguíneos que não têm nenhuma probabilidade de beneficiar-se duma transfusão (o sangue não é necessário), e, ademais, correm significativo risco de sofrer efeitos indesejáveis. Nenhum médico exporia deliberadamente um paciente a uma terapia que não pudesse beneficiá-lo, mas que talvez o prejudicasse, mas é exatamente isso que ocorre quando o sangue é transfundido desnecessariamente.” — Transfusion-Transmitted Viral Diseases (Viroses Transmitidas por Transfusão), de 1987.
Existem meios legítimos e eficazes de cuidar de graves problemas de saúde sem se usar sangue? Felizmente a resposta é sim.
Embora a maioria dos cirurgiões afirme só ter dado sangue quando isso era absolutamente necessário, diminuiu rapidamente o emprego de sangue, por parte deles, depois que surgiu a epidemia de AIDS. Um editorial do periódico Mayo Clinic Proceedings (setembro de 1988) dizia que “um dos poucos benefícios da epidemia” foi que “resultou em várias estratégias por parte dos pacientes e dos médicos para evitar a transfusão de sangue”. Um dirigente de banco de sangue explica: “O que deveras mudou foi a intensidade da mensagem, a receptividade dos clínicos à mensagem (por causa da maior percepção dos riscos), e a demanda para que se considerassem as alternativas.” — Periódico Transfusion Medicine Reviews, de outubro de 1989.
Observe que existem alternativas! Isto se torna compreensível quando examinamos os motivos pelos quais se transfunde sangue.
A hemoglobina contida nos glóbulos vermelhos transporta o oxigênio necessário para a boa saúde e a vida. Assim, caso uma pessoa tenha perdido muito sangue, pareceria lógico apenas repô-lo. Normalmente, dispõe-se de cerca de 14 ou 15 gramas de hemoglobina em cada 100 centímetros cúbicos de sangue. (Outra forma de medir sua concentração é o hematócrito, que comumente é de cerca de 45 por cento.) A “regra” aceita era de transfundir um paciente antes duma operação se sua taxa de hemoglobina fosse inferior a 10 (ou um hematócrito de 30 por cento). A revista suíça Vox Sanguinis (março de 1987) noticiou que “65% dos [anestesiologistas] exigiam que os pacientes tivessem uma taxa pré-operatória de hemoglobina de 10 g/dL para a cirurgia eletiva”.
Mas, numa conferência sobre a transfusão de sangue, realizada em 1988, o Professor Howard L. Zauder perguntou: “Como Foi que Obtivemos um ‘Número Mágico’?” Ele declarou expressamente: “A etiologia dessa exigência de que o paciente deva ter 10 gramas de hemoglobina (Hgb) antes de receber anestesia está envolta em tradição, está revestida de obscuridade e não é comprovada por evidência clínica ou experimental.” Imagine só os muitos milhares de pacientes submetidos a transfusões que foram motivadas por uma exigência ‘obscura, não comprovada’!
Alguns talvez fiquem imaginando: ‘Por que será que um nível 14 de hemoglobina é normal, se a pessoa consegue passar com muito menos?’ Bem, a pessoa dispõe assim de considerável reserva da capacidade de transporte de oxigênio, de modo que esteja pronta para algum exercício ou trabalho pesado. Estudos feitos de pacientes anêmicos até mesmo revelam que “é difícil detectar um déficit na capacidade de trabalho, com concentrações de hemoglobina tão baixas quanto 7 g/dL. Outros têm encontrado evidência de apenas uma moderada redução do desempenho”. — Contemporary Transfusion Practice (A Prática Transfusional Contemporânea), 1987.
Enquanto que os adultos se ajustam a uma baixa taxa de hemoglobina, que dizer das crianças? O Dr. James A. Stockman III diz: “Com poucas exceções, os bebês prematuros apresentarão um declínio da hemoglobina do primeiro ao terceiro mês . . . As indicações de transfusão no berçário não estão bem definidas. Deveras, muitos bebês parecem tolerar níveis notavelmente baixos de concentração de hemoglobina, sem nenhuma dificuldade clínica aparente.” — Revista Pediatric Clinics of North America, de fevereiro de 1986.
“Alguns autores declararam que valores tão baixos da hemoglobina quanto de 2 a 2,5 g/100 ml podem ser aceitáveis. . . . A pessoa saudável poderá tolerar uma perda sanguínea de 50 por cento da massa de glóbulos vermelhos e permanecer quase que inteiramente assintomática, caso a perda do sangue ocorra por certo período de tempo.” — Techniques of Blood Transfusion (Técnicas da Transfusão de Sangue), de 1982.
Tais informações não significam que não se precisa fazer nada quando uma pessoa perde muito sangue num acidente, ou numa operação. Caso a perda seja rápida e acentuada, cai a pressão arterial da pessoa, e ela pode entrar em choque. O que se precisa basicamente é que se faça cessar a hemorragia e se restaure o volume do sistema circulatório. Isso impedirá o choque e manterá em circulação as restantes hemácias e outros componentes do sangue.
A reposição do volume do plasma pode ser conseguida sem se usar sangue total ou plasma sanguíneo.* Diversos líquidos que não contêm sangue constituem eficazes expansores do volume do plasma. O mais simples de todos é a solução salina, que é tanto barata como compatível com o nosso sangue. Existem também líquidos dotados de propriedades especiais, tais como a dextrana, o Haemaccel, e a solução de lactato de Ringer. A hidroxietila de amido (HES; amido-hidroxietil) é um mais recente expansor do volume do plasma e “pode ser seguramente recomendado para aqueles pacientes [queimados], que objetem a produtos de sangue”. (Journal of Burn Care & Rehabilitation, janeiro/fevereiro de 1989) Tais líquidos apresentam vantagens definitivas. “Soluções cristalóides [tais como a solução salina normal e o lactato de Ringer], o Dextran e o HES são relativamente atóxicos e baratos, prontamente disponíveis, podem ser estocados à temperatura ambiente, não exigem testes de compatibilidade e estão isentos do risco de doenças transmitidas pela transfusão.” — Blood Transfusion Therapy—A Physician’s Handbook (A Terapia da Transfusão de Sangue — Manual do Médico), de 1989.
Talvez pergunte, porém: ‘Por que funcionam bem os líquidos de reposição não-sanguíneos, uma vez que eu preciso de glóbulos vermelhos para fazer com que o oxigênio seja transportado por todo o meu corpo?’ Conforme mencionado, a pessoa dispõe de reservas para o transporte de oxigênio. Caso perca sangue, acionam-se maravilhosos mecanismos compensatórios. Seu coração bombeia mais sangue em cada batimento. Visto que o sangue perdido foi substituído por um líquido adequado, o sangue agora diluído flui mais facilmente, mesmo nos pequenos vasos. Em resultado de mudanças químicas, mais sangue é liberado para os tecidos. Estas adaptações são tão eficazes que, se somente a metade de suas hemácias permanecerem, o transporte de oxigênio poderá ser até cerca de 75 por cento do normal. Um paciente em repouso utiliza apenas 25 por cento do oxigênio disponível em seu sangue. E a maioria dos anestésicos reduz a necessidade de oxigênio do corpo.
COMO PODEM OS MÉDICOS SER DE AJUDA?
Médicos peritos podem ajudar a pessoa que perdeu sangue e que, assim, dispõe de menos glóbulos vermelhos. Uma vez restaurado o volume do plasma, os médicos podem administrar oxigênio em alta concentração. Isto o torna disponível em maior quantidade para o corpo e, muitas vezes, tem dado notáveis resultados. Os médicos ingleses usaram isto com uma senhora que tinha perdido tanto sangue que “sua taxa de hemoglobina caiu para 1,8 g/dL. Ela foi tratada com êxito . . . [com] elevada inspiração de oxigênio concentrado e transfusões de grandes volumes de solução coloidal de gelatina [Haemaccel]”. (Anaesthesia, de janeiro de 1987) O informe também diz que outros, com perdas agudas de sangue, foram tratados com êxito em câmaras hiperbáricas (de oxigênio).
O aparelho coração-pulmão tem sido de grande ajuda em cirurgias de pacientes que não desejam sangue.
Os médicos também podem ajudar seus pacientes a formar mais glóbulos vermelhos. Como? Por lhes darem concentrados de ferro (no músculo ou na veia), que podem ajudar o corpo a produzir glóbulos vermelhos três a quatro vezes mais rápido do que o normal. Recentemente, outra ajuda tornou-se disponível. Seus rins produzem um hormônio chamado eritropoietina (EPO), que estimula a medula óssea a produzir hemácias. Acha-se agora disponível a EPO sintética (recombinante). Os médicos podem ministrá-la a alguns pacientes anêmicos, ajudando-os assim a produzir mui rapidamente os glóbulos vermelhos de reposição.
Mesmo no decorrer duma cirurgia, cirurgiões e anestesiologistas peritos e conscienciosos podem ser de ajuda por empregar métodos avançados de conservação do sangue. Nunca é demais enfatizar o uso de técnicas operatórias meticulosas, tais como o bisturi elétrico para minimizar a hemorragia. Às vezes é possível aspirar e filtrar o sangue que flua em um ferimento, repondo-o depois em circulação.#
Pacientes num aparelho coração-pulmão, tendo como volume de escorva um líquido isento de sangue, podem beneficiar-se da hemodiluição resultante, perdendo menos glóbulos vermelhos.
“Conceitos antigos sobre o transporte de oxigênio para os tecidos, sobre a cura dos ferimentos e sobre o ‘valor nutritivo’ do sangue, estão sendo descartados. A experiência com pacientes que são Testemunhas de Jeová demonstra que a anemia grave é bem-tolerada.” — The Annals of Thoracic Surgery, de março de 1989.
E existem outros meios de ajudar. Resfriar um paciente, para reduzir suas necessidades de oxigênio durante a cirurgia. A anestesia hipotensiva. A terapia para melhorar a coagulação sanguínea. A desmopressina (sigla em inglês, DDAVP) para abreviar o tempo de sangramento. Os “bisturis” a laser. Verá essa lista aumentar, à medida que os médicos, bem como os pacientes preocupados, procuram evitar as transfusões de sangue. Esperamos que o leitor jamais perca grande quantidade de sangue. Mas, se perder, é bem provável que médicos peritos consigam cuidar de seu problema sem usar transfusões de sangue, que apresentam tantos riscos.
CIRURGIA, SIM — MAS SEM TRANSFUSÕES
Muitas pessoas, hoje em dia, não aceitam sangue. Por questões de saúde, elas solicitam aquilo que as Testemunhas buscam, primariamente, por motivos religiosos: cuidados médicos de qualidade que empreguem tratamentos alternativos sem sangue. Conforme observamos, grandes cirurgias ainda são possíveis. Se ainda tiver quaisquer dúvidas, outras evidências disponíveis na literatura médica poderão dissipá-las.
Crianças pequenas também? “Quarenta e oito operações pediátricas de coração aberto foram realizadas com técnicas que não utilizavam sangue, apesar de sua complexidade cirúrgica.” Algumas crianças eram bem pequenas, chegando a pesar somente 4,7 quilos. “Devido ao êxito contínuo em Testemunhas de Jeová, e ao fato de que transfusões de sangue envolvem o risco de graves complicações, nós estamos atualmente realizando a maioria de nossas operações cardíacas pediátricas sem transfusões.” — Circulation, de setembro de 1984.
O artigo “Grande Substituição Quádrupla da Articulação em Membro das Testemunhas de Jeová” (Orthopaedic Review, agosto de 1986) falou de um paciente anêmico em “adiantado estado de degeneração, tanto dos joelhos como dos quadris”. Utilizou-se a dextrana ferrosa antes e depois da cirurgia, feita por etapas, que teve êxito. A revista British Journal of Anaesthesia (1982) noticiou a respeito duma Testemunha de 52 anos, com taxa de hemoglobina inferior a 10. Empregando-se a anestesia hipotensiva para minimizar a perda de sangue, ela recebeu uma prótese total do quadril e do ombro. Uma equipe cirúrgica da Universidade de Arkansas (EUA) também empregou esse método em cem substituições do quadril de Testemunhas e todos os pacientes se recuperaram. O professor que dirige esse departamento comenta: “O que aprendemos destes pacientes (Testemunhas), empregamos agora em todos os nossos pacientes em que fazemos a prótese total do quadril.”
A consciência de algumas Testemunhas lhes permite aceitar transplantes de órgãos, se isso for feito sem sangue. Um informe sobre 13 transplantes de rins concluía: “Os resultados gerais sugerem que o transplante renal pode ser aplicado, segura e eficazmente, à maioria das Testemunhas de Jeová.” (Transplantation, junho de 1988) Igualmente, a recusa de tomar sangue não serviu de empecilho até mesmo para bem-sucedidos transplantes de coração.
‘Que dizer da cirurgia sem sangue, de outros tipos?’, talvez se pergunte. O boletim Medical Hotline (abril/maio de 1983) mencionava a cirurgia feita em “Testemunhas de Jeová que foram submetidas a grandes operações ginecológicas e obstétricas sem transfusões de sangue”. O boletim informava: “Não houve maior número de óbitos e de complicações do que no caso de mulheres submetidas a operações similares, com transfusões de sangue.” Daí, o boletim comentou: “Os resultados deste estudo podem justificar novo enfoque sobre o uso de sangue para todas as mulheres submetidas a operações obstétricas e ginecológicas.”
No hospital da Universidade de Göttingen (Alemanha), 30 pacientes que rejeitaram sangue foram submetidos à cirurgia geral. “Não surgiu nenhuma complicação que não pudesse ter surgido no caso de pacientes que aceitam transfusões de sangue. . . . Não se deve superestimar que o recurso a uma transfusão não é possível, e isso não deveria levar à recusa de realizar uma operação que seja necessária e cirurgicamente justificável.” — Risiko in der Chirurgie (Risco na Cirurgia), 1987.
Mesmo a neurocirurgia (operação do cérebro) sem o emprego de sangue tem sido realizada em numerosos adultos e crianças, por exemplo, no Centro Médico da Universidade de Nova Iorque, EUA. Em 1989, o Dr. Joseph Ransohoff, chefe do departamento de neurocirurgia, escreveu: “Está bem claro que, na maioria dos casos, evitar produtos que contenham sangue pode ser conseguido com um risco mínimo para os pacientes que têm princípios religiosos contra o uso de tais produtos, especialmente se a cirurgia puder ser realizada de forma expedita e com tempo operatório relativamente curto. De considerável interesse é o fato de que eu muitas vezes esqueço que o paciente é Testemunha até a hora de lhe dar alta hospitalar, quando eles me agradecem por eu ter respeitado suas crenças religiosas.”
Por fim, podem complicadas cirurgias cardiovasculares ser realizadas, sem sangue, em adultos e em crianças? O Dr. Denton A. Cooley foi um dos pioneiros a fazer exatamente isso. Como pode ver no artigo médico cuja tradução acha-se reimpressa no Apêndice, nas páginas 27-9, com base em anterior análise, a conclusão do Dr. Cooley foi de “que o risco da cirurgia em pacientes do grupo das Testemunhas de Jeová não tem sido significativamente maior do que no caso de outros”. Atualmente, depois de realizar 1.106 de tais operações, ele escreve: “Em cada caso, mantenho o acordo ou contrato feito com o paciente”, isto é, de não usar sangue algum.
Os cirurgiões têm observado que a boa atitude é outro fator evidenciado pelas Testemunhas de Jeová. “A atitude destes pacientes tem sido exemplar”, escreveu o Dr. Cooley em outubro de 1989. “Eles não têm o medo de complicações, nem mesmo da morte, como a maioria dos pacientes. Têm profunda e duradoura fé em sua crença, e em seu Deus.”
Isto não significa que desejam asseverar o direito de morrer. Buscam ativamente cuidados médicos de qualidade, porque desejam ficar bons. Estão convictos de que é sábio obedecer à lei de Deus sobre o sangue, conceito este que exerce uma influência positiva na cirurgia que não utiliza sangue.
O Professor Dr. V. Schlosser, do hospital-cirúrgico da Universidade de Freiburg (Alemanha), comentou: “Entre este grupo de pacientes, a incidência de hemorragia no período perioperatório (“em torno de”) não era maior; as complicações, se é que fazia diferença, eram menos comuns. O conceito especial sobre as doenças, típico das Testemunhas de Jeová, exercia uma influência positiva no processo perioperatório.” — Revista Herz Kreislauf, de agosto de 1987.
* As Testemunhas de Jeová não aceitam transfusões de sangue total, de hemácias, de leucócitos, de plaquetas ou de plasma sanguíneo. Quanto a frações menores, tais como de imunoglobulinas, veja A Sentinela de 1.° junho de 1990, páginas 30-1.
# A Sentinela de 1.° de março de 1989, páginas 30-1, considera os princípios bíblicos que têm que ver com os métodos de recuperar sangue e com os equipamentos de circulação do sangue (extracorpórea).
Publicado em 1990


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